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1.　ご連絡者さまの情報

このフォームを入力されている方のお名前を
入力してください

 

お名前

日中、ご連絡がつきやすい電話番号を
入力してください

 

電話番号

当組合からのご連絡を希望する時間帯があれば、教えてください

 

いつでもよい希望時間あり

 

時間を選択8:309:009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:00

 

対応可能時間／平日8:30～17:00

連絡用のメールアドレスを教えてください

 

メールアドレス

 

※ご入力をいただいたメールアドレス宛に、受付お知らせメールを送信いたします。

　jikouke@nosai-niigata.or.jpから送信いたしますので、受信できるように設定をお願いいたします。

 

ご加入時に当組合へご連絡いただいている電話番号をご入力ください　
同じ or 不明な場合は空欄

 

電話番号

 

ご契約者さまの住所を教えてください

 

郵便番号

住所

（郵便番号で自動入力）

3.　事故の状況を教えてください

被害に遭われたのはいつですか
（事故発生日時）

 

年月日 

時間 01234567891011121314151617181920212223 時

00153045 分頃

 

※正確にわからない場合は、被害に気づいた日時をご入力ください。

なにが被害に遭われましたか
（複数選択）

建物家具類農機具

 

どのような被害に遭われましたか

 

 

例）落雷で電化製品に被害を受けた。車をシャッターにぶつけた。強風で雨どいが割れた。トラクターのキャビンを割ってしまった。コンバインを横転させてしまった。乾燥機の配線がネズミにかじられた……など。

 

そのほか、当組合にお伝えしたい事項はありますか

 

 

※修理業者が決定していれば、業者名をお聞かせください。

 

修理を急ぐ場合や応急処置をする際は、損害部分、交換した部品など、被害に遭われた際の写真を撮って下さい。
事故の状況写真があればこちらから送信いただけます。（1ファイルサイズは5MBまでです）

 

 

 

 

 

 

※容量オーバーのメッセージが出た場合、ファイル選択ボタンを再押し → 「ファイルを選び直す」もしくは「キャンセルボタン」を押してください。

4.　注意事項

●「火災保険が使える」と誘うような、住宅修理契約トラブルにご注意ください。
● すでに修理済みの場合、損害の内容が確認できないときは、共済金のお支払いができないことがありますのでご注意ください。

個人情報の取り扱いについて

下記事項をご確認の上、同意していただける場合は [同意する] にチェックを入れてください。

入力いただいた氏名・メールアドレス等の個人情報はお問い合わせへの回答、情報提供のために使用させていただきます。

本目的以外の用途で利用することはありません。

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